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首页  »  SIFIC感染官微  »  ?病例:膝关节软组织感染,简单病例疑点重重!!!

摘要: 作为一名感控专职人员,您是否为临床抗菌药物不合理使用头痛却无能为力?

病例来源:吴敏

整理:丁韧 阎颖

审稿/点评:周密


  • 作为一名感控专职人员,您是否经常为临床抗菌药物不合理使用头痛却又倍感无力?

  • 作为一名临床科室医生,您是否为医院感染的诊断、多重耐药菌报告单的判读纠结不已?

  • 作为一名临床药师或者微生物检验师,您又是否想了解更多的疾病诊疗知识,达到基础理论与临床实际运用的完美结合?


SIFIC论坛从2017年6月开始新设“病例讨论专栏”,精心挑选常见感染性疾病真实案例,开展病例讨论活动或带着大家跟着病例学习各类指南,各路英豪积极参与,头脑风暴,集思广益,大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、学习指南、总结经验……


今天,我们把SIFIC论坛中的精彩内容,浓缩荟萃,将最精华的部分分享上来,欢迎您跟上我们的节奏,和我们来一场“在线会诊”吧!


膝关节软组织感染,简单病例却疑点重重?!


SIFIC病例讨论团队案例分享

一、病史介绍:

患者李XX,男,60岁。自诉6天前下蹲时感左膝外侧轻度肿痛,当时未行特殊处理,患处肿痛症状逐渐加重,并出现左侧大腿远端及小腿近端皮肤软组织肿痛不适,膝关节活动受限。


既往体健,无慢性病史,无传染病史,无手术史,无药物及食物过敏史。


二、体格检查:

入院查体:T 37.4℃,P98次/分,R20次/分,Bp115/78mmHg,一般情况可。

专科检查:左膝、大腿远端及小腿近端外侧皮肤软组织轻度肿胀,肤色略红,未见皮肤破损及瘀斑。局部皮温略高,轻度压痛,左膝内侧无压痛,左膝浮髌试验(+-),左膝主动活动痛性受限,被动活动度正常,左下肢肢端血运感觉及活动可。

门诊左膝CT:左膝关节未见明显骨折及脱位征象。

实验室检查:T:37.5℃,WBC:13.67(10E9/L),N%:78.9,CRP>200mg/L,ESR:84mm/L,PCT:1.43ng/ml。

入院诊断:1、左膝周围软组织感染;2、左膝关节感染?


病程及检查结果见下表:                    


图1 每日体温变化


表1 感染性标记物


图2 病情变化如上


化验单                    

肝功能情况:



术中分泌物细菌培养:MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)


展开讨论


针对上述病例,借助SIFIC论坛,我们持续开展了2周以上的病例讨论,就该病例的鉴别诊断、抗菌药物使用、肝损情况、治疗效果等进行了剖析,30余名老师共发帖近百楼层,异常火爆!我们截取部分留言如下:

需排除结核性关节炎?急性痛风性关节炎?皮肤软组织感染,考虑病原菌可能为金葡菌和化脓性链球菌用药前,建议行血培养;膝关节超声检查,如有积液,抽液行细菌涂片培养。经验性使用头孢呋辛是可以的,建议使用14天,若疗效不好再更换,不宜一天就停药。不明确感染病原体经验用药不赞成频繁换药。经验性选用万古霉素+头孢三代比较合适。该患者肝功能轻中度异常,肾功能正常,左氧氟沙星主要以原形自肾排泄,故可以正常剂量使用左氧氟沙星。患者膝关节明显肿胀,持续高热,左氧氟沙星使用3天未好转,警惕化脓性关节炎。考虑外科介入清创引流+积极抗感染治疗。不提倡制动。血培养一次阴性,建议继续送检,强调规范标本采集与送检。患者无外伤,无手术病史,需仔细查体需找其他远端部位的感染灶或慢性感染灶,比如皮肤疖肿、泌尿生殖道或鼻咽部慢性感染等。另一种可能,关节炎是否全身疾病的一种表现,非感染性疾病不能完全排除,进一步排除风湿、痛风等。PCT需复查。该患者治疗与左大腿肿胀处的清创引流相关,抗菌药物穿透能力有限,比较大的脓腔穿透不了,外科清创+抗菌药物应用能控制患者病情。



点评

纵观病程发展,再结合会员们的精彩讨论,这份病例诊治过程已经比较清晰了,最后我们特意邀请了SIFIC版主、临床药师周密老师对其中的知识点进行梳理和总结:


1.根据临床表现和实验室检查,考虑什么类型的疾病?

血常规、CRP、PCT、ESR、影像学都支持感染。回帖中有老师曾提到需考虑结核、布病甚至非感染性疾病等情况。如考虑TB,应做PPD 、T-spot等进行鉴别,考虑布病则应送CDC检测血清抗体,从本病例的多个检查结果来看,目前暂不考虑非感染性疾病的情况。


2.如果考虑感染,那病原体是什么?
社区性的关节感染,一般常见细菌为革兰阳性菌,如金萄菌、链球菌等。该患者无明确外伤史、手术操作史,也未提示其他基础性疾病,也没有明确的证据提示有少见菌和阴性菌的可能,仍考虑阳性菌的可能性大。此外,术中分泌物也确实培养出了MRSA,但药敏报告提示对多种抗菌药物敏感。


3.是的,这株MRSA和我们常见的院内获得性MRSA的药敏表现不太一样,这是什么原因呢?

MRSA有多个表型,这种MRSA表型其实是存在的,特别是在社区获得性MRSA(CA-MRSA)中,这种情况更为多见,但是,我们不能仅仅因为一个药敏结果就判定这个MRSA是CA-MRSA,如需确定还需做基因型鉴定。


4.回帖中有老师提到,根据药敏结果,这例MRSA是否可以使用奎诺酮类药物?

对于这样的菌株理论上是可以使用的,就这问题我曾与多个微生物专家进行过沟通,大家都不置可否,表示可以尝试,毕竟药敏是有效的。但在公开的讲座里,也有专家持反对意见,认为这样的MRSA使用喹诺酮会加速耐药进而导致治疗失败,并不建议选择。就这个观点我暂时还没有查证文献,在此留个疑问吧,也欢迎大家进一步讨论。


5.你认为这个MRSA就是本次膝关节软组织感染的致病菌吗?

回帖中确实有人问到这问题-这个MRSA是不是就一定是“凶手”。我的答案是“可能”但略倾向于“是” 。毕竟这样表型的MRSA社区比院内更多见,而金葡菌污染的可能性也是存在的,但对于本病例其污染的可能性更小,所以我更倾向于是感染菌。


6.对于感染而言,抗菌药物的意义如何?

药物不是唯一重要的因素,特别是关节、骨组织等部位的感染,药物通过血液循环能达到的浓度有限,如果有脓肿等其他情况,其治疗会更加复杂,因此外科处理(如切开引流等)显得尤为重要,这也是本例中最重要的一点。


7.患者是否有其它因素需要考虑?

药物治疗是否有效?是否出现了轻度肝损?作为临床药师,这两方面也是药学监护中重要的关注点之一。但后续的问题,肝损到什么程度需要辅助其他药物?什么程度需要停药换药?治疗是否有效如何判断? 这些问题都是药师和临床医生都需要了解的,更多时候,这其实是一种权衡。


感悟

其实每一个病例,即便是我们司空见惯的病例,拿出来讨论的时候也会有各种超出常规的答案,而这才是我们希望从中发掘的内容。


非常感谢病例的提供者,也非常感谢大家的参与和讨论。本活动仍然会继续。教学相长,每一个病例讨论,我相信大家在参与的过程中,无论是吐槽还是支持,都能学到很多知识。再次感谢大家对SIFIC的支持!


结语

非常感谢大家对SIFIC“病例讨论”专项的关注,自2017年6月以来,SIFIC团队聚集了来自全国各地的数十名临床药学、微生物学、影像学、感染病诊治(呼吸、ICU等)、感染病防控和流病专业的青年学者和专家,用最诚挚的热情,为大家分享感染病诊治相关的病例。


希望以此为平台,可以造福广大的感染诊治/防控专业同行,为中国的感染/感控事业的发展贡献自己的一份微薄力量,再次感谢您的关注!


图文编辑:小小牧童

审稿:陈文森 卢先雷

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