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首页  »  中国医学论坛报  »  【尖锋档案】冠脉多支病变、高龄低体重的ACS病例分享

摘要: 患者,女,79岁。主诉:胸闷、气短1月。

高龄低体重患者,多支病变,考虑无法耐受CABG术,如何制定下一步治疗方案?

高龄、出血风险高危的患者,如何制定合理的抗栓方案?

病例提供者:尹涛   西京医院

患者,女,79岁。主诉:胸闷、气短1月。

现病史

患者于入院前1月无明显诱因下出现胸闷、气短,当地医院就诊,心电图检查提示“急性心梗”,冠脉造影提示冠脉病变严重(具体情况不详),未予处理,先为行PCI术入我院。

既往史

高血压病史20年,未规律服药,血压最高180/100 mmHg。

体格检查

血压:110/60 mmHg,心率:80次/分,律不齐,心音低,未闻及病理性杂音。

辅助检查

cTnI:0.048 ng/ml,Pro-BNP:6853 pg/ml。血常规、肝肾功能、凝血功能:未见明显异常。

心脏超声:腱索水平以下左室下壁考虑心肌梗死,左室、左房扩大,肺动脉内径增宽,二尖瓣关闭不全(中量返流),EF:45%。

心电图:

诊断

1、急性下壁心肌梗死,Killip I级;2、高血压病3级。

风险评分

Grace评分:139.5

Crusade评分:42,高危。

治疗经过

术前用药:阿司匹林 100 mg,氯吡格雷 300 mg,盐酸贝那普利 10 mg,琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg,瑞舒伐他汀 10 mg,单硝酸异山梨酯片 40 mg。

右冠发育细小,不进行干预,LCX远端病变弥漫,仅进行PTCA。

桡动脉入路,6F EBU3.5GC,首先通过GC造影进一步明确病变情况。LCX PCI: Sion导丝到达LCX远段,2.0 mm×20 mm预扩球囊无法通过,先以1.5 mm×20 mm球囊18 atm扩张,再以2.0 mm×20 mm球囊16 atm扩张; 将Sion导丝放入OM远段,以2.0 mm×20 mm预扩球囊16 atm预扩张,置入2.5×18 mm支架10 atm释放。

LAD PCI:由于LAD发出对角支后存在严重狭窄并成角,Sion,Sion Blue导丝难以进入,将Sion Blue放于对角支远段,改用XT-A通过回折弯的特殊塑形最终进入LAD远段; 分别以1.5 mm×20 mm、2.0 mm×20 mm预扩球囊16 atm预扩张,置入2.25×24 mm支架以8 atm释放。

支架中远段以2.5 mm×12 mm高压球囊12 atm后扩张;斑块移位造成对角支血流明显减慢,交换导丝后以1.5 mm×20 mm、2.0 mm×20 mm预扩球囊扩张对角支开口后,对角支恢复TIMI 3级血流;支架近段以3.0 mm×8 mm高压球囊18 atm后扩张。

主要 PCI 过程








术后用药

1、阿司匹林 100 mg qd,2、氯吡格雷 75 mg qd,3、盐酸贝那普利 10 mg qd,4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd,5、瑞舒伐他汀 10 mg qn,6、单硝酸异山梨酯片 40 mg qd。

临床思辨

本例为高龄、低体重女性ACS患者,合并冠脉严重钙化,病情复杂危重,GRACE评分显示再发缺血事件及死亡风险高,对其进行血运重建是改善该患者预后的有效治疗方法。

由于患者年龄较大,且心肌梗死后心功能有所下降,可能无法耐受CABG手术,PCI治疗可能是其唯一且可行的血运重建方法。考虑患者的年龄及冠脉病变特点,我们决定采用不完全血运重建的方法,取得了满意的效果。

虽然针对ACS患者,部分指南推荐优先应用替格瑞洛,但由于CRUSADE评分显示该患者出血风险属于高危,这就需要权衡出血和缺血的风险,保证疗效的同时最小化出血风险。

根据PLATO亚组研究结果,对于高龄患者氯吡格雷出血风险相对较低,最终我们选用了氯吡格雷,围术期及随访期间患者没有出现血栓及出血事件。

点评专家

李成祥   副主任

空军军医大学西京医院

医学博士, 空军军医大学西京医院心血管内科副教授,副主任医师。擅长冠脉慢性完全闭塞病变(CTO),严重钙化病变,急性心肌梗死等复杂冠状动脉介入治疗(PCI)冠脉病变介入治疗。

点评内容

该病例病情分析条理清楚,考虑周全,诊断与处理方法恰当,值得学习与借鉴。最突出的亮点如下:

1、冠状动脉造影为多支病变合并慢性闭塞,心脏收缩功能受损,选择再灌注治疗——PCI是恰当的。同时RC-CTO较小,CX显著优势,故同期选择性远端IRA-LCX与Won-IRA-LAD解决了心肌缺血问题,又避免过度不必要而高耗费、高风险的完全血运重建。

2、虽然患者为亚急性心梗,替格瑞洛抗血小板也是指南推荐方案之一,但考虑其高龄、低体重,出血风险极高,个体化应用氯吡格雷非常合理。

3、PCI治疗过程顺畅、简捷,手术即刻效果满意。

用药小贴士

老年ACS患者有其自身病理生理学特点,如合并高血压、脑血管疾病及肾功能不全等,合并用药多、出血风险高,临床抗血小板治疗时需要更多关注其安全性。

2015年ESC老年抗栓专家共识中推荐:无禁忌证老年患者长期低剂量阿司匹林用于二级预防,阿司匹林不耐受患者选用氯吡格雷;PCI术后首推阿司匹林基础上加用氯吡格雷;老年ACS患者中出血风险较高者,相较替格瑞洛和普拉格雷,优先推荐氯吡格雷。

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